安全是核電廠的生命線，核電廠的安全運行與每一名員工的行為息息相關，減少一切可能對核安全造成危害的隱患，其中人因失誤造成的核安全危害是必須首先考慮和避免的。
從世界核營運者協(xié)會(WANO)和我國核電廠的運行經(jīng)驗反饋報告來看，由于人的不安全行為而導致的不安全事件發(fā)生率達60%以上。由此可見，預防與減少人因失誤，提高人的可靠性已成為保證核電安全生產的主要因素。
人因失誤有哪些類型?
人因失誤可根據(jù)導致的后果、行為特征、引發(fā)原因及人員活動等特點進行分類。國際原子能機構(IAEA)按結果將人因失誤分為3類：
第一類稱為技能型失誤，指的是執(zhí)行非常熟悉并且經(jīng)常執(zhí)行的任務時犯下的錯誤。失誤發(fā)生在熟悉的環(huán)境、熟悉的工作中，是一種無意識行為，往往發(fā)生在資深員工從事自己的專業(yè)工作或是非常熟練的工作時所犯的錯誤。具體表現(xiàn)為：粗心疏忽失誤，有操作與實際情況不符造成的失誤，有熟練工操作本人擅長或經(jīng)過良好訓練的熟悉工作造成的失誤，有預期行為偏差造成的失誤。這類失誤俗稱“低級失誤”。
第二類是程序型失誤，指的是執(zhí)行根據(jù)經(jīng)驗、培訓或書面指令積累而成的程序時出現(xiàn)的失誤。表現(xiàn)為：當有意識地做一項決定，對既定規(guī)則(來自于培訓或經(jīng)驗)不恰當?shù)倪\用，或者忽視規(guī)則，或者是為了走捷徑而產生的失誤。
第三類是知識型失誤， 指是在沒有已知的準則存在時犯下的錯誤。它主要發(fā)生在無章可循(如第一次從事某項工作，猜測，判斷是非)有意識地做決定時，沒有或不清楚有沒有“程序”做參考時，由于沒有具體的程序可遵從，需要運用邏輯思維或是自行分析的情況。
美國PII(Photonics Industries International)公司對技能型、程序型和知識型人因失誤做了統(tǒng)計分析，三種失誤發(fā)生的概率分別為1/10000、1/1000和1/10。也就是說知識型失誤在日常工作中發(fā)生的幾率最高，核電廠的生產活動是以技能型為主的，雖然其失誤概率比較小，但由于其活動數(shù)量巨大，故這方面的人因失誤數(shù)量也最多。
人因失誤的原因是什么?
通過對現(xiàn)場大量人因事件的調查分析，操作人員個體誘發(fā)核電廠人因事件的原因可以分為心理因素和生理因素兩部分。心理因素分為習慣、緊張等多種心理。生理因素有疲勞、注意力分散、工作意欲低、記憶混亂、生物節(jié)律影響、技術不熟等。操作人員個體的原因在諸多誘發(fā)核電站人因事件的因素中起著主導作用。
除了操作人員個體原因外，組織管理原因也有很大作用，例如現(xiàn)場靜態(tài)、被動管理、監(jiān)管力度不夠等。由于工作組織上的不恰當或人員配置不當，以致工作現(xiàn)場與指揮系統(tǒng)的聯(lián)系渠道不明確，或沒有相應的程序約束接口關系。
另外，傳遞信息不及時、不準確、不全面以及有些間隔通訊無法到達而造成信息阻塞、偏離;安全文化教育不足、現(xiàn)場訓練(操作訓練、創(chuàng)造能力培養(yǎng)訓練、危險預測訓練等)不足、基礎知識教育不足、缺乏應付事故的訓練、作業(yè)時間的制約、工作環(huán)境的壓力(噪音、照明、溫度等)、超負荷的工作量等都是導致人因失誤的原因。
防人因失誤有哪些措施?
盡管人因失誤不可能完全避免，但盡可能的控制使之降低到最低限度是可能的。因此，在明確人因失誤發(fā)生的類型、原因的基礎上，就可以采取有效的針對措施來減少和控制人因失誤。
從硬件上預防人因失誤，通過設計符合人體工程學要求的操縱裝置、合理的作業(yè)空間和環(huán)境條件，合理地進行人機任務分工，改善人機系統(tǒng)安全狀況及增加設計足夠的安全裕度，建立多重防御體系，做好定期維護和檢修以保持設備良好運轉狀態(tài)。
同時，人因管理與安全文化、管理制度密切相關。國際原子能機構(IAEA)的國際核安全咨詢組(INSAG)對安全文化的解釋是：“安全文化是存在于單位和個人中的種種特性和態(tài)度的總和，它建立一種超出一切之上的觀念，即核電站的安全問題由于它的重要性要保證得到應有的重視。”可以看出，核安全文化的實質是建立一套科學而嚴密的規(guī)章制度和組織體系，培養(yǎng)全體員工遵章守紀的自覺性和良好的工作習慣，在電廠內營造出人人自覺關注安全的氛圍。
在實施核安全文化建設上，電廠多采取以下措施：建立健全安全管理機構，制定核電安全政策、目標、安全規(guī)章制度、質保管理程序和標準。結合目標管理和國際核電站的管理實踐，制定一套核安全文化量化考核指標體系，定量反映電站安全文化的實際狀態(tài)和變化趨勢。管理者嚴于律已，以身作則，任何時候，都要把安全第一放在首位。
防人因失誤工具作為減少人因失誤和事件的有效工具已被世界核電界所認可和推廣。目前，在核電廠廣泛應用的防人因失誤工具有十幾種，其中最主要有：班前會、工前會、使用及遵守程序、自我檢查、監(jiān)護、三向交流、質疑的態(tài)度、不確定時暫停等。
總而言之，從根本上降低人因失誤的發(fā)生率必須建立技術手段、組織手段、文化手段融為一體，個人屏障、制度屏障、管理屏障集于一身的縱深防御體系，主動探查與辨識可能的人因失誤，積極采取行之有效的措施去減少和預防人因失誤。
作者單位;環(huán)境保護部核與輻射安全中心
